Aufnahmeantrag

Bitte ausdrucken, in Druckschrift ausfüllen und absenden an:

Frau

Hannelore Franek

Grapenweg 55

19322 Wittenberge

Vorname und Name:
Anschrift:
Telefon / Fax / E-mail:
Geburtsdatum:

Der jährliche Mitgliedsbeitrag beträgt 25,- € (Schüler und Studenten 12,- €).

Da der Bankeinzug des Mitgliedsbeitrags erwünscht ist, geben Sie bitte Ihre eigene Kontoverbindung an:

Kreditinstitut:
Kontonummer:
Bankleitzahl:

Ort, Datum:

Unterschrift: